“踢出”兩類輕癥，相互寶規(guī)則再次修改，誰來看護這上億人的“利益”？

作者 | 陳圣潔

編輯 | 廖莎

超過一億人參與的相互寶再次修改理賠規(guī)則了。

臨近年末，相互寶再次預告即將“優(yōu)化”保障規(guī)則：此次“優(yōu)化”結(jié)果是，頗受關(guān)注的早期甲狀腺癌、輕癥前列腺癌不再賠付，另新增5種可賠付罕見病。此次調(diào)整將于2020年1月1日生效。

自誕生以來，相互寶已經(jīng)歷多場考驗，早先以互助保險之身誕生，之后隨著合作方退出而變?yōu)榧膊』ブ�計劃；再之后又�?jīng)歷了“騙保”風波、分攤費用上漲之等重重考驗，此次最新的規(guī)則“優(yōu)化”又受到關(guān)注。

事涉上億人，對于相互寶來說，每次修改規(guī)則都會成為眾所矚目的焦點。

半年前降低賠付額，現(xiàn)在直接剔除

今年4月，相互寶曾首次優(yōu)化賠付規(guī)則，將“未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌”和“分期為T2N0M0的前列腺癌”都列為輕癥，賠付額度定為5萬元。

今年12月，相互寶再次調(diào)整規(guī)則，前后僅有三天的意見征求時間，便決定于2020年1月1月生效。

新規(guī)則的調(diào)整主要有三點，第一點就是：早期甲狀腺癌、輕癥前列腺癌不賠了，新規(guī)新增5種可賠付罕見病。

相互寶最初成立時，甲狀腺癌和前列腺癌，不分輕重，一律按重癥賠：40歲以下，賠30萬；40歲以上，賠10萬。

之后，專門界定了早期甲狀腺癌、輕癥前列腺癌，并于今年4月份調(diào)低賠付額度。

最新規(guī)則調(diào)整后，上述兩類輕癥直接從賠付范圍中“刪除”。

這意味著，參與相互寶的成員得甲狀腺癌、前列腺癌，除非重癥標準，不然一分錢互助金都拿不到。

當然，相互寶對此次調(diào)整也給出了理由：

但同樣引發(fā)關(guān)注的是，上述調(diào)整的理由是否完全站的住腳？

對相關(guān)病癥的不斷調(diào)整究竟遵循何種理念？

現(xiàn)有的意見反饋機制和決策方式能否充分反映成員心聲？

如果相當比例的成員們對某次調(diào)整不滿意，有沒有更有效的約束和反饋措施？

甲狀腺癌是高賠率病癥

至少，從相互寶成立一周年披露的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌是相互寶中賠付比率較高的病癥。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，受到救助的11928人中，最高發(fā)的前5種病癥依次是：甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、開顱手術(shù)、急性心肌梗塞。

其中，甲狀腺癌占比高達24%，占據(jù)所有賠付案例的近四分之一。

由此也引出一個另類猜測，相互寶剔除這些病癥是意在控制賠付（分攤）金額的快速發(fā)生？

等待期“變相”延長？

除去病癥外，相互寶的賠付時間也有調(diào)整。

目前主流的商業(yè)重疾險合同規(guī)定，90天等待期后確診的相應重癥輕癥，可以申請理賠。

相互寶之前，有類似規(guī)則，只要90天等待期后確診癌癥，就能申請互助。

然而，最新規(guī)則卻改成：

加入相互寶，90天內(nèi)，不管通過哪種方式，只要發(fā)現(xiàn)疑似惡性腫瘤，或者開始做有針對性的治療，并在等待期后90天內(nèi)，確診為癌癥的，也視為帶病加入，不能申請互助。

翻譯一下：如果一位成員90天被“疑似”患癌，且不幸在參加相互寶180天內(nèi)確診了，也拿不到互助金。

目的不難猜，防止有人帶病投保，惡意騙保。但被一些人詬病的是，其疑似患癌的標準頗為嚴苛。

有專業(yè)人士指出，相互寶最新規(guī)則對“疑似”二字標準不僅模糊，甚至到了苛刻的地步，直接將一部分用戶“一刀切”。

這意味著，醫(yī)院檢查報告里面只要出現(xiàn)“占位”、“腫物”、“懷疑惡性腫瘤”、“不排除”等字眼，或者甲狀腺結(jié)節(jié)/乳腺結(jié)節(jié)4級，都可算是“疑似惡性腫瘤”。

然而，“疑似”的標準明確后，卻沒有相應的“除外條款”，將把半年內(nèi)從沒有患癌但惡化為癌癥的病人，排除在外。

值得注意的是，尚無法證明結(jié)節(jié)、囊腫等情況與癌癥有直接關(guān)系，在商業(yè)重疾保險賠付中，保險公司拒賠也是存在諸多爭議。

新增一長串“免責”

相互寶新規(guī)則，還重點增加了18種既往癥不賠的約定。

所謂既往癥，就是參加相互寶之前就患有的病，這相當于相互寶增加了免責條款。

商業(yè)重疾險中，正式投保前需要簽署健康告知，要如實告知既往病癥歷史等信息。

然而，相互寶成員參與計劃前，健康告知一直比較寬松，可以理解為對應的免責條款較少。

理論上，只要符合相互寶的要求，又能熬過等待期，之后惡化成約定的大病，也能拿互助金。

這會引發(fā)一種情況：最新規(guī)則修改后，如果有成員加入相互寶前已患有某些疾病，但在健康告知環(huán)節(jié)沒有被問到，但將來惡化為某類重癥，則也無法獲得互助賠付。

成員反應不一

相互寶修改規(guī)則僅有三天公示期，其中兩天為周末休息日，部分相互寶成員或許還沒來得及了解此事，就看到了正式通知：2020年1月1日起正式生效。

此次規(guī)則修改，從網(wǎng)絡上的反應來看，相互寶成員們的心情還是很復雜的。

網(wǎng)絡上，相互寶成員表達了兩種心理反應：

一種是認為甲狀腺癌高發(fā)但治愈成本低，大量賠付提高了分攤金額。相互寶擬將輕度甲狀腺癌和輕度前列腺癌移出保障范圍，意味著分攤金額可能降低，是好事；

另一種心理是有些擔憂和隱隱的不公平感。在投保時兩種疾病還可以領(lǐng)互助金，但以后就沒有了，萬一自己患上這兩類疾病，前期交了分攤費用，最后卻得不到相互寶的救助。

從此前的調(diào)查報告來看，相互寶的用戶多是屬于“價格敏感型”，有此想法也不難理解。

根據(jù)此前南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心的一份調(diào)查相互寶社會價值研究報告。

報告對4.2萬名相互寶成員進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)受訪的相互寶成員中，10%的人除了相互寶外沒有其他任何保障。30%的受訪者年收入低于5萬元。37%的受訪者年收入在5-10萬元之間。如果生病，54%的受訪者只能勉強承擔10萬元以內(nèi)的醫(yī)藥費。能承擔30萬元以上醫(yī)藥費的受訪者比例，不到14%。

修改規(guī)則的規(guī)則何在？

自2018 年 10 月 18 日上線以來，相互寶用戶數(shù)累計超過1 億人，成為 全球最大的互助社區(qū)。

有調(diào)查報告顯示，相互寶一億的用戶中，80 后占比 29.6%，90 后占比 28.4%，合計占比 58%，是最核心的用戶人群。從區(qū)域分布來看，六成用戶來自三線及以下城市，其中有 1/3 來自于農(nóng)村及縣域。

相互寶賠付模式是“給付型”——無需醫(yī)院發(fā)票，只需提供初次確診證明，就可以享受最高30萬的互助保障，這與商業(yè)保險的重疾險給付模式相同。

然而，相互寶并非保險，本質(zhì)是大病保障的互助計劃，賠付資金來自參與人員的分攤費用，與水滴籌、輕松籌等大病眾籌產(chǎn)品類似。

在相互寶的成員規(guī)則中，第七項如此規(guī)定：“如您不接受調(diào)整，可以隨時推出；如您未選擇退出，則表示您同意并接受調(diào)整后的規(guī)則。”

據(jù)了解，相互寶有一個“共議家園”機制，日常會收集成員的反饋和建議。要調(diào)整規(guī)則必須經(jīng)過 5 個步驟：

相互寶曾回復媒體稱，這次規(guī)則調(diào)整，也是收到了成員的意見反饋，經(jīng)過深入研究后提煉出的優(yōu)化建議，并在相互寶社區(qū)內(nèi)向全體成員公開征求意見。如征求意見通過，相互寶才會正式修改相應規(guī)則。

我們可以看到，12月13日相互寶就優(yōu)化規(guī)則、擴大保障范圍等事項向全體成員公開征求意見。12月16日，就公布了正式新規(guī)。

但全體成員是否真的都了解這件事情，并以合適的形式表達了意見？這些意見是如何統(tǒng)計匯總并形成該結(jié)論的？誰來監(jiān)督這個修改流程？

這可能是不少相互寶成員很想知道的。